名    稱

統(tǒng)一社會信用代碼/登記證號

原發(fā)營業(yè)執(zhí)照/登記證/代表證情況

 □ 營業(yè)執(zhí)照正本

壹  個

 □ 營業(yè)執(zhí)照副本

_____個

□ 外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機構登記證

壹  個

 □ 外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機構代表證

_____個

申請事項

□ 補領營業(yè)執(zhí)照 / 登記證 / 代表證             

□ 換發(fā)營業(yè)執(zhí)照 / 登記證 / 代表證

□ 增加副本             

□ 減少副本          

□ 其它 ________________________

擬申請核發(fā)

營業(yè)執(zhí)照/

登記證/代表證

情況

 □ 營業(yè)執(zhí)照正本

壹  個

 □ 營業(yè)執(zhí)照副本

_____個

□ 外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機構登記證

壹  個

 □ 外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機構代表證

_____個

公告方式

（執(zhí)照遺失填寫）

□國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公告：

            公告日期  ___________年________月_________日

□報紙公告：報紙名稱 ________________

            公告日期___________年________月_________日

□指定代表/委托代理人（必填項）

委托權限

1、同意□不同意□核對登記材料中的復印件并簽署核對意見；

2、同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯誤；

3、同意□不同意□修改有關表格的填寫錯誤；

4、同意□不同意□領取營業(yè)執(zhí)照和有關文書。

固定電話

移動電話

（指定代表或者委托代理人身份證件復、影印件粘貼處）

指定代表/委托代理人簽字：

                                                                  年    月    日

□申請人承諾（必填項）

本申請人和簽字人承諾提交的材料文件和填報的信息真實有效，并承擔相應的法律責任。

申請人簽字：          

     企業(yè)蓋章

年    月    日